요양보호사 서비스 제공기록지 작성법과 작성 시 주의사항

요양보호사가 현장에서 수행하는 모든 서비스는 단순히 기억이나 말로만 남는 것이 아니라, 반드시 문서로 기록되어야 한다. 그중에서도 가장 핵심적인 서류가 바로 ‘서비스 제공기록지’다. 이 기록지는 요양보호사가 어르신에게 제공한 서비스의 내용, 시간, 상태 등을 상세히 작성해두는 문서로, 장기요양급여 청구, 기관 평가, 분쟁 대응, 보호자 안내까지 다양한 목적으로 활용된다.
하지만 실제 현장에서는 이 문서를 단순히 ‘체크만 하는 서류’로 인식하거나, 실수로 허위 작성하거나, 복사·붙여넣기로 일관하는 사례도 적지 않다. 이는 수가 환수나 행정처분, 민원 발생 등 심각한 문제로 이어질 수 있다.

 

서비스 제공기록지의 올바른 작성법, 실제 사례 기반의 기입 요령, 그리고 반드시 피해야 할 주의사항까지 구체적으로 정리해본다. 요양보호사라면 반드시 숙지해야 할 실무 핵심 내용이다.

 

 

 

서비스 제공기록지란 무엇이며 왜 중요한가?

서비스 제공기록지는 요양보호사가 어르신에게 하루 동안 어떤 서비스를 어떤 방식으로 제공했는지를 공식적으로 기록하는 문서다. 이는 단순한 근무일지가 아닌, 다음과 같은 중요한 역할을 한다.

✅ 제공기록지의 주요 목적

• 국민건강보험공단에 장기요양 급여 청구 시 증빙자료
• 어르신의 돌봄 변화 이력을 누적 기록 (상태 변화 추적 가능)
• 보호자에게 돌봄 내용에 대한 신뢰 제공
• 기관 평가 및 수가 정산 시 필수 서류
• 민원·분쟁 발생 시 법적 증거 자료로 활용

✅ 작성 대상

• 모든 요양보호사는 해당 어르신에 대해 일일 서비스 제공 후 반드시 당일 작성해야 함
• 재가요양(방문요양), 요양원, 주야간보호센터 모두 기록 대상 포함
• 서면 또는 전자기록(EHR) 방식으로 기록 가능

즉, 제공기록지는 단순한 행정문서가 아니라, 요양보호사의 책임과 서비스 정당성을 증명하는 핵심 도구다. 따라서 실제 활동한 내용 그대로를, 명확하고 구체적으로 작성해야 한다.

 

 

서비스 제공기록지 작성 방법: 기본 항목별 정리

서비스 제공기록지를 작성할 때는 표준 서식 항목에 맞춰 일관성 있게 작성해야 한다. 다음은 항목별로 작성 방법을 설명한 내용이다.

✅ ① 어르신 인적사항 및 날짜

• 성명, 생년월일, 장기요양등급, 요양보호사 이름 등은 빠짐없이 정확히 기입
• 특히 생년월일, 등급, 방문시간은 공단 수가 지급과 직접 연결됨

✅ ② 제공 서비스 내용

• 제공한 서비스(신체활동지원, 일상생활지원, 정서지원 등)를 체크 + 간략한 서술로 병행
• 예: “침대→휠체어 이동 보조”, “아침 세면 도우미”, “말벗 서비스 20분 진행” 등
• 단순히 ‘도움’이라고만 적는 것이 아니라, 어떤 행위를 어떤 방식으로 했는지 구체화

✅ ③ 어르신의 상태

• 당일 어르신의 전반적인 건강, 기분, 식사량, 배변 상태 등을 서술
• 예: “기침 약간 있었으나 식사 잘하심”, “왼쪽 무릎 통증 호소하심”
• 의학적 표현보다 관찰에 기반한 일반 표현을 사용해야 함

✅ ④ 특이사항 및 보고 내용

• 응급상황, 낙상 위험, 가족과의 갈등, 의심 증상 발생 등 예외사항 반드시 기재
• 관리자나 간호사에게 보고했는지 여부도 명시
• 예: “오전 중 낙상 위험 상황 있어 부축 요청. 간호사에게 즉시 보고함”

✅ ⑤ 서명 및 시간

• 요양보호사 본인의 정자 서명 또는 전자서명, 실제 제공 시간 기입
• 시간은 지나치게 일률적이지 않게, 실제 시간대와 유사하게 입력

정확하고 진실된 기록만이 요양보호사의 신뢰를 높이며, 기관과 어르신 모두를 보호할 수 있다.

 

 

요양보호사 서비스 제공기록지 작성 시 꼭 피해야 할 주의사항 정리

제공기록지를 작성할 때 자주 발생하는 실수, 위반 사례, 벌칙 가능성에 대해 미리 알아두는 것이 중요하다. 다음은 반드시 피해야 할 대표적인 주의사항이다.

❌ ① 허위기록 및 복사-붙여넣기

• 같은 문장을 모든 날에 반복하거나, 서비스 내용 없이 “도움드림” 등으로 일괄 기재
• 어르신 상태나 서비스 내용이 실제와 다르면 공단 감사 시 수가 환수 또는 기관 경고 가능

❌ ② 실제 시간과 다른 시간 기록

• 방문하지 않았는데 방문한 것처럼 시간 기재 → 불법행위로 간주
• 공단 조회 시 GPS, 출퇴근 기록 등과 불일치 시 조사 대상

❌ ③ 의학적 진단 표현 사용

• “치매 심해짐”, “폐렴 의심됨” 등의 의학적 진단은 요양보호사가 기록할 수 없음
• 반드시 “기억을 어려워하심”, “기침 3회 하심”과 같은 관찰형 문장 사용

❌ ④ 무기한 누락

• 기록지를 당일 작성하지 않고 나중에 몰아서 작성하는 경우 → 기억 왜곡 위험
• 공단 지침상 하루 단위 작성이 원칙

요양보호사의 기록 하나하나가 공적 문서로 남는다는 점을 인식하고, 항상 진실되고 구체적으로 작성하는 습관이 필요하다.

 

 

현장 활용을 위한 실전 팁과 기록지 예시 표현

요양보호사들이 매일 쓰는 제공기록지는 형식보다 내용의 진정성이 중요하다. 다음은 현장에서 바로 쓸 수 있는 실전 표현 예시와 기록 팁이다.

✅ 자주 쓰는 기록 표현 예시

• “오전 8시경 기상 도우미 진행. 세면 및 의복 교체 도움.”
• “식사 중 밥 1/2 공기 드셨고, 반찬은 절반 정도 섭취.”
• “기분 양호하셨고, 오전 중 말벗 15분 제공. 가족 이야기 언급.”
• “오른쪽 무릎 통증 지속되어 이동 시 부축 제공. 간호사에게 보고함.”

✅ 작성 습관 팁

• 매일 방문 직후 10분 내 기록 완료 습관화
• 어르신 상태는 주관적 표현 대신 관찰 중심 표현
• 제공 시간은 기관 기준 + 실제 활동 기반으로 유연하게 입력

✅ 교육이나 기관 지침 활용

• 기관에서 제공하는 작성 가이드북, 사례집은 필수 참고
• 2025년 기준 전자기록지(EHR) 도입이 확대되므로, 디지털 문서작성 훈련도 함께 준비하면 좋다

기록은 곧 요양보호사의 전문성이다. 정성스럽고 체계적인 기록이야말로 어르신과 보호자, 기관 모두에게 신뢰를 주는 가장 확실한 방법이다.